Gesetzliche Krankenkversicherung - Leistungen und ein Überblick über private Zusatzversicherungen

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zählt zum deutschen Gesundheitssystem. Grundsätzlich handelt es sich um eine Pflichtversicherung für diejenigen Menschen in Deutschland, die keinen anderen Anspruch auf krankheitsbedingte Absicherung haben und die nicht in das Raster der versicherungsfreien Einstufung fallen.

Zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören

• die Erhaltung
• die Wiederherstellung sowie
• die Besserung

des Gesundheitszustandes der Versicherten. Dies beinhaltet auch das Lindern von Krankheitsbeschwerden. Grundsätzlich haben alle Versicherten Anspruch auf die gleichen Leistungen.

Versicherungsleistungen gemäß des Fünften Sozialgesetzbuchs (SBG V)

Der Umfang dieser Versicherungsleistungen wird größtenteils im Fünften Sozialgesetzbuch (SBG V) geregelt. Dieses besagt, dass die Leistungen zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend sein müssen. Außerdem darf das Maß des medizinisch Notwendigen nicht überschritten werden.

Trotz zahlreicher Kürzungen in den letzten Jahren ist das Leistungsangebot der gesetzlichen Krankenkassen noch immer sehr umfangreich. Dazu gehören unter anderem

• ärztliche Behandlungen
• Arznei- und Verbandmittel
• Empfängnisverhütung
• häusliche Krankenpflege
• Krankenhausbehandlungen
• kieferorthopädische Behandlungen
• Psychotherapien
• Schutzimpfungen
• Vorsorgeuntersuchungen und
• zahnärztliche Behandlungen.

In Deutschland werden den Versicherten von den Krankenkassen teilweise oder völlig die Kosten für die Behandlung von Krankheiten oder Verletzungen sowie bei einer Schwangerschaft erstattet. In der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Versicherungsnehmer Anspruch auf sämtliche Grundleistungen.

Obwohl durch diverse Gesundheitsreformen die Leistungen für die Versicherten immer mehr abgebaut wurden und der Eigenanteil zunehmend anstieg, bieten die gesetzlichen Krankenkassen nach wie vor eine Vielzahl von wichtigen Grundleistungen. So bekommen die Versicherten sämtliche Leistungen, die sich zur Erhaltung, Wiederherstellung oder Besserung ihres Gesundheitszustands eignen.

Im Folgenden informieren wir Sie zunächst einmal über die unterschiedlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Arznei- und Verbandmittel bei gesetzlichen Krankenversicherungen

Wer Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung ist, hat Anspruch darauf, mit verschreibungspflichtigen Arznei- und Verbandmitteln versorgt zu werden. Ab dem vollendeten 18. Lebensjahr muss der Versicherte allerdings Zuzahlungen leisten.

Ausgenommen von der Kostenübernahme sind apothekenpflichtige Medikamente, die zur Behandlung von Bagatellerkrankungen dienen. Dazu gehören beispielsweise Arzneien gegen Erkältungen, Hustenmittel oder Schmerztabletten.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der ärztlichen Behandlung

Unter der ärztlichen Behandlung fasst man sämtliche Tätigkeiten eines Arztes zusammen, die zur

• Behandlung
• Früherkennung oder
• Verhütung

von Krankheiten dienen und dabei zweckmäßig und ausreichend sind. Darunter fallen auch Hilfeleistungen von anderen Personen, wenn sie vom behandelnden Arzt angeordnet werden.

Der Anspruch auf eine Krankenbehandlung besteht dann, wenn es erforderlich ist, eine Erkrankung festzustellen, sie zu heilen oder zu lindern. Enthalten in der Krankenbehandlung sind

• ärztliche Behandlungen
• Psychotherapien
• die Versorgung mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln
• Behandlungen im Krankenhaus
• zahnärztliche Behandlungen
• die Versorgung mit Zahnersatz wie Zahnkronen
• medizinische Rehabilitation sowie
• häusliche Krankenpflege und
• Haushaltshilfe.

Auslandsschutz als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung

Durch das Sozialversicherungsabkommen haben zahlreiche europäische Staaten die medizinische Behandlung von Ausländern bei kurzen Auslandsaufenthalten geregelt. Dabei sind die Versicherungsleistungen von den Bestimmungen des jeweiligen Gastlandes abhängig.

Deutsche Bürger sollten daran denken, dass viele medizinische Leistungen in anderen Ländern geringer ausfallen als in der Bundesrepublik. Ebenfalls zu berücksichtigen ist, dass der deutsche Staat eine Kostenübernahme für den Rücktransport eines erkrankten Bundesbürgers aus dem Ausland nicht übernimmt. Aus diesem Grund wird empfohlen, vor einer Reise eine private Auslandskrankenversicherung abzuschließen.

Empfängnisverhütung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung

Bei gesetzlich Krankenversicherten besteht Anspruch auf medizinische Beratung zur Empfängnisverhütung. Diese beinhaltet

• Fragen zur Verhütung, Aufklärung und Familienplanung
• eine ärztliche Untersuchung sowie
• das Verordnen von Mitteln, die zur Empfängnisverhütung dienen.

Bis zum vollendeten 20. Lebensjahr können gesetzlich Versicherte die Versorgung von ärztlich verordneten Verhütungsmitteln beanspruchen. Ab dem 18. Lebensjahr ist allerdings eine Zuzahlung zu leisten. Die Kosten für Verhütungsmittel, die nicht verschreibungspflichtig sind, wie beispielsweise Kondome, übernimmt die Krankenkasse nicht.

Fahrtkosten als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Fahrtkosten werden von gesetzlichen Krankenversicherungen immer nur dann getragen, wenn die Fahrten aus dringenden medizinischen Gründen erfolgen oder eine ambulante Behandlung wie zum Beispiel Dialyse, unbedingt erforderlich ist. Außerdem muss eine vorher erteilte Genehmigung von der Krankenkasse vorliegen. Für jede einfache Fahrt zahlt der Versicherte einen Betrag von maximal 10 Euro zu.

Haushaltshilfe als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Für den Fall, dass ein Versicherter aufgrund einer Kur oder einer Behandlung in einem Krankenhaus seinen Haushalt nicht mehr führen kann, hat er die Möglichkeit, eine Haushaltshilfe zu beanspruchen. Zu den Voraussetzungen zählt allerdings, dass in dem betreffenden Haushalt ein Kind lebt, das jünger als 12 Jahre oder aufgrund einer Behinderung hilfsbedürftig ist.

Außerdem gilt der Anspruch auf eine Haushaltshilfe nur dann, wenn keine andere Person, die in dem Haushalt lebt, diesen weiterführen kann. Ist die Krankenkasse nicht imstande, eine Haushaltshilfe zu stellen, erstattet sie dem Versicherten die Kosten für eine Hilfe, die er selbst beschafft.

Keine Kostenerstattung erfolgt jedoch bei Angehörigen oder Verschwägerten ersten und zweiten Grades. Dafür werden die notwendigen Fahrtkosten übernommen und der Verdienstausfall erstattet, sofern die Kosten angemessen sind. Hat der Versicherte das 18. Lebensjahr vollendet, muss er eine Zuzahlung leisten.

Gesundheitsförderung und Hilfsmittel als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Darunter versteht man Aufklärungs- und Beratungsmaßnahmen sowie entsprechende Leistungen, die zu einer gesunden Lebensführung sowie zur Vermeidung von Krankheiten dienen. Dazu gehören beispielsweise

• Ernährungsberatungen
• Massagen oder
• Bäder.

Als medizinische Hilfsmittel gelten unter anderem orthopädische Hilfsmittel, Prothesen oder Hörhilfen. Sind diese Mittel erforderlich für den Erfolg einer medizinischen Behandlung oder den Ausgleich einer Behinderung, haben die Versicherten Anspruch darauf, damit versorgt zu werden. Dazu gehören auch

• notwendige Reparaturen
• Änderungen oder Ersatzhilfsmittel sowie
• gegebenenfalls technische Kontrollen und Wartungen.

Entscheidet sich der Versicherte jedoch für ein Hilfsmittel oder für Leistungen, die das nötige Maß übersteigen, muss er die Mehrkosten sowie mögliche Folgekosten aus eigener Tasche bezahlen. Bis das 18. Lebensjahr vollendet ist, können die Versicherten die Versorgung mit therapeutischen Sehhilfen beanspruchen, sofern damit Erkrankungen oder Verletzungen der Augen behandelt werden.

Ausgenommen davon sind jedoch die Kosten für ein Brillengestell. Eine Versorgung mit Kontaktlinsen wird nur in medizinisch notwendigen Ausnahmefällen bewilligt. Die Kosten für Pflegemittel muss der Versicherte selbst tragen.

Hospizleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Bei Hospizen handelt es sich um Einrichtungen zur Sterbebegleitung, die palliativ-medizinische Behandlungen durchführen. Gesetzlich Krankenversicherte haben die Möglichkeit, einen Zuschuss zu einer stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz zu beanspruchen. Voraussetzung dafür ist, dass eine ambulante Versorgung nicht möglich ist.

Die zuschussfähigen Kosten werden von den Krankenkassen bis zu 90 Prozent übernommen. Bei Kinderhospizen sind es sogar bis zu 95 Prozent.

Kieferorthopädische Behandlung als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Bestehen bei einem Versicherten Fehlstellungen der Zähne oder des Kiefers, die wichtige Körperfunktionen wie Atmen, Beißen, Kauen oder Sprechen beeinträchtigen, hat er Anspruch auf eine Kieferorthopädische Behandlung. Zwanzig Prozent der Behandlungskosten müssen jedoch von ihm selbst getragen werden.

Im Falle einer Behandlung von zwei versicherten Kindern, die jünger als 18 Jahre sind, liegt die Eigenbeteiligung für das zweite Kind sowie weitere Kinder lediglich bei zehn Prozent. Verläuft die Therapie planmäßig, erstattet die Krankenversicherung auch die restlichen zehn Prozent der Behandlungskosten.

Krankengeld als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Als Krankengeld bezeichnet man eine Entgeltersatzleistung der Krankenversicherung. Auf diese Weise soll krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit ausgeglichen werden. Anspruch auf Krankengeld hat ein Versicherter also dann, wenn er durch eine Erkrankung arbeitsunfähig wird oder eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erforderlich ist.

Im Falle einer Erkrankung, die zu Arbeitsunfähigkeit führt, zahlt zunächst der Arbeitgeber sechs Wochen lang den Lohn, was man als Entgeltfortzahlung bezeichnet. Ist die Fortzahlung abgelaufen, beantragt die Krankenkasse Krankengeld, das bei Arbeitnehmern 70 Prozent des beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelts beträgt.

Grundsätzlich erhält ein arbeitsunfähiger Versicherter Krankengeld ohne zeitliche Beschränkung, bei der gleichen Krankheit allerdings nur für maximal 78 Wochen in einem Zeitraum von drei Jahren. Kommt es während der Arbeitsunfähigkeit zu einer weiteren Erkrankung, verlängert sich die Leistungsdauer nicht.

Krankenhausbehandlung als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Eine Behandlung in einem Krankenhaus kann sowohl teil- oder vollstationär als auch ambulant erfolgen. Eine vollstationäre Klinikbehandlung lässt sich vom Versicherten beanspruchen, wenn sich die Therapie nicht erfolgreich durch ambulante oder teilstationäre Maßnahmen durchführen lässt.

Die Krankenhausbehandlung enthält sämtliche Leistungen, die für die medizinische Versorgung des Patienten erforderlich sind. Dazu gehören in erster Linie

• ärztliche Behandlungen
• Unterkunft und Verpflegung
• Krankenpflege, sowie
• die Versorgung mit Medikamenten und Hilfsmitteln.

Entscheidet sich der Versicherte jedoch ohne einleuchtende Gründe für ein anderes Krankenhaus, als das vom Arzt empfohlene, muss er unter Umständen Mehrkosten tragen. Darüber hinaus ist von Versicherten über 18 Jahren eine Zuzahlung von 10 Euro pro Kalendertag an das Krankenhaus zu entrichten.

Künstliche Befruchtung als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Gesetzlich Krankenversicherte haben auch Anspruch auf Maßnahmen, die eine Schwangerschaft herbeiführen können. Dies ist dann der Fall, wenn der Arzt solche Maßnahmen für notwendig hält und gute Chancen sieht, dass dadurch eine Schwangerschaft herbeigeführt wird.

Ferner muss das Paar, das den Kinderwunsch hat, verheiratet sein. So dürfen nur Ei- und Samenzellen eines Ehepaars verwendet werden. Darüber hinaus ist vor der Anwendung der Maßnahmen eine Beratung über die psychosozialen und medizinischen Aspekte der Therapie erforderlich.

Mutter-Kind-Kur als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Bei der so genannten Mutter-Kind-Kur oder Vater-Kind-Kur handelt es sich um eine besondere medizinische Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme, die sowohl von Müttern als auch von Vätern wahrgenommen werden kann. Die Kur dauert im Normalfall 21 Tage und findet in einem Müttergenesungswerk oder einer ähnlichen Einrichtung statt.

Falls es medizinische Gründe erforderlich machen, kann sie auch verlängert werden. Von Versicherten ab 18 Jahren muss eine Zuzahlung von 10 Euro pro Kalendertag erbracht werden.

Psychotherapie als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Im Falle von psychischen Erkrankungen wie zum Beispiel

• Essstörungen
• Suchtkrankheiten
• Angststörungen
• zwanghaftem Verhalten oder
• schweren Depressionen

können die Versicherten eine Psychotherapie beanspruchen. Dazu gehören wissenschaftlich anerkannte Verfahren wie die Psychoanalyse, die Verhaltenstherapie sowie die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie.

Dabei hat der Patient unmittelbaren Zugang zu sämtlichen zugelassenen Therapeuten. So ist es nicht mehr nötig, vorher einen Arzt aufzusuchen, der einen dann an einen Psychotherapeuten überweist.

Rehabilitation als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Ist eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreichend, um den Erfolg einer Therapie zu gewährleisten, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für medizinisch notwendige ambulante Rehabilitationsmaßnahmen, die in einer entsprechenden Einrichtung vorgenommen werden. Für den Fall, dass auch die ambulante Rehabilitation nicht ausreicht, erweitern sich die Leistungen der Versicherung auf Unterkunft und Verpflegung in einer Reha-Einrichtung.

Allerdings muss sich der Versicherte für eine Einrichtung entscheiden, mit der die Krankenkasse einen Versorgungsvertrag geschlossen hat, da er ansonsten mögliche Mehrkosten trägt. Je nachdem, wie die individuellen medizinischen Erfordernisse sind, legt die Krankenkasse Beginn, Umfang, Art, Dauer sowie die Durchführung der Leistungen fest.

Außerdem bestimmt sie, in welcher Einrichtung die Rehabilitation erfolgt. In der Regel liegt die Dauer der Rehabilitationsleistungen bei maximal 21 Tagen, sofern aus medizinischer Notwendigkeit keine Verlängerung unbedingt nötig ist. Wie bei vielen anderen Leistungen auch, müssen Versicherte ab 18 Jahren 10 Euro pro Kalendertag dazuzahlen.

Schutzimpfungen als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Zu den wichtigsten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehören Schutzimpfungen, auf die alle Versicherten Anspruch haben. Damit die Kassen die Impfungen auch erstatten, ist jedoch eine Empfehlung der STIKO (Ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes) erforderlich.

Empfohlen werden Impfungen gegen

• Influenza (Grippe)
• Tetanus
• Diphtherie
• Keuchhusten (Pertussis)
• HPV (Humane Papillomviren)
• Hepatitis B
• Meningokokken
• Pneumokokken
• Röteln
• Mumps
• Masern und
• Kinderlähmung (Polio).

Dagegen werden die Kosten für Impfungen für eine nicht beruflich bedingte Auslandsreise nicht übernommen.

Schwangerschaftsabbruch als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Unter bestimmten Umständen kann der Abbruch einer Schwangerschaft erforderlich sein. Die Kosten dafür dürfen die Krankenkassen allerdings nur erstatten, wenn der Schwangerschaftsabbruch nicht rechtswidrig ist. Ein medizinischer Grund für einen Schwangerschaftsabbruch liegt dann vor, wenn die schwangere Frau durch die Fortsetzung der Schwangerschaft schwere gesundheitliche oder seelische Schäden zu befürchten hätte.

Das gilt auch für zu befürchtende Schädigungen des ungeborenen Kindes. Ein weiterer zwingender Grund kann eine vorangegangende Vergewaltigung der Schwangeren sein.

Soziotherapie als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Bei der Soziotherapie handelt es sich um eine ambulante Versorgungsleistung für Menschen, die unter erheblichen psychischen Störungen leiden. Durch die Therapie sollen die Betroffenen in die Lage versetzt werden, weitere medizinische Behandlungen wahrzunehmen.

Anspruch auf eine Soziotherapie haben Versicherte, die aus Krankheitsgründen nicht in der Lage sind, ärztlich verordnete Leistungen selbstständig zu beanspruchen. Ziel der Therapie ist auch, Aufenthalte in Kliniken zu verhindern oder zumindest zu verkürzen.

Vorsorgeuntersuchungen als Leistung gesetzlicher Krankenversicherungen

Jeder gesetzlich Versicherte ab einem Alter von 35 Jahren hat Anspruch auf medizinische Vorsorgeuntersuchungen, die zur Früherkennung von bestimmten Krankheiten dienen. Dazu gehören vor allem

• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Nierenkrankheiten sowie
• Herz- und Kreislauferkrankungen.

Aber auch Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krebs können beansprucht werden. Während bei Frauen die ersten Krebs-Vorsorgeuntersuchungen ab dem 20. Lebensjahr erfolgen, ist dies bei Männern ab dem 45. Lebensjahr der Fall. Bei versicherten Kindern besteht bis zum 6. Lebensjahr Anspruch auf Vorsorgeuntersuchungen.

Nach Vollendung des 10. Lebensjahres können auch Untersuchungen durchgeführt werden, die dazu dienen, Krankheiten rechtzeitig zu erkennen, die die physische und psychische Entwicklung von Kindern stark beeinträchtigen.

Sanfte Heilmethoden - wobei beteiligt sich die Krankenkasse?

Im akuten Krankheitsfalle bedarf es der schnellen medizinischen Hilfe. Doch gerade chronische Leiden lassen viele Patienten immer häufiger durch so genannte sanfte Heilmethoden kurieren.

Allerdings übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen dabei nur in wenigen Situationen die notwendigen Kosten. Neben der Wahl des Anbieters lohnen sich meist zusätzliche Versicherungen, um die finanzielle Last abzumildern.

Auf dem Fortschritt - aber noch nicht anerkannt

Immer mehr Praxen bieten Heilverfahren wie

• Osteopathie
• Homöopathie
• Massagen
• Akupunktur

und Ähnliches an. Die zumeist aus der östlichen Tradition stammenden Vorgehensweisen werden mit der westlichen Medizin kombiniert oder sogar isoliert eingesetzt.

Doch über die therapeutische Wirkung kommt es nicht selten zu unterschiedlichen Ansichten. Viele Krankenkassen vertreten dabei den Standpunkt, dass sie die Kosten einer Behandlung erst dann übernehmen, wenn der ärztliche Nutzen einer Therapie erwiesen ist. Das ist bei vielen der genannten Behandlungen aber noch nicht geschehen, weswegen es zwischen den Kassen zu differenzierten Meinungen darüber kommt, ob eine Rechnung übernommen wird.

Nur bei bestimmten Ärzten

Nahezu übereinstimmend agieren die Kassen aber in der Frage, welche Mediziner sie unterstützen. Wer auf sanfte Heilmethoden abstellt, muss auch in diesem fachlichen Metier entsprechend ausgebildet worden sein.

Meist sind dafür Seminare und Schulungen notwendig, bei denen vor der Vergabe eines Diploms bestimmte Prüfungen abgeleistet werden müssen. Ist dies der Fall und kann der Arzt etwa für die Homöopathie ein besonderes Wissen geltend machen, steigen damit auch die Chancen, dass der Krankenversicherer die Kosten übernimmt. Bei ihm kann zudem eine Liste aller Heilpraktiker im Umkreis erfragt werden, für die die Kassen die Rechnung bezuschussen.

Bei der Wahl der Kasse genau prüfen

Wer im Zweifelsfall nicht ohne eine Kostenbeteiligung dastehen möchte, sollte bereits die Krankenkasse nach diesem Erfordernis auswählen. Die meisten von ihnen positionieren sich in der Nennung ihrer grundsätzlichen Leistungen diesbezüglich eindeutig und führen genau auf, welche Behandlungen sie unterstützen und welchen sie die Zuzahlung verweigern.

Doch Vorsicht, viele Versicherer haben ihren Standpunkt in dieser Frage in den letzten Jahren überarbeitet. Was einstmals nicht als wirkungsvolle Therapie angesehen wurde, darf jetzt sehr wohl mit einer Kostenübernahme rechnen. Ebenso ist es aber auch möglich, dass Maßnahmen nicht mehr bezuschusst werden, die dieses Privileg über eine lange Zeit hinweg beanspruchen konnten.

Auch für Heilmittel bedeutsam

Aber nicht alleine die Therapie als solche muss von dem Patienten vorab hinsichtlich der Kosten erfragt werden. Möglich ist es zudem, dass der Heilpraktiker für den Genesungsverlauf bestimmte Medikamente verschreibt oder Kuren verordnet.

Auch hierbei ist es wichtig, bereits mit Beginn der Behandlung über eine etwaige Übernahme der Auslagen bescheid zu wissen. Hier wird es aber ebenso erforderlich sein, dass der Therapeut bereits einen Vertrag mit der jeweiligen Kasse geschlossen hat und seine Maßnahmen von dieser somit vollumfänglich anerkannt werden. Das gilt bundesweit für immer mehr Praxen.

Zusatzversicherungen abschließen

Was bleibt aber, wenn die Krankenkasse einem Heilverfahren die Anerkennung verweigert? In solchen Fällen offerieren viele Anbieter ihren Klienten eine Erweiterung des Leistungsumfangs. Hiermit wird künftig nicht mehr alleine die Schulmedizin bezuschusst.

Auch solche Verfahren, die eine sanfte Genesung gewährleisten oder eine Hilfe zur Selbsthilfe umfassen, können sodann mit einer Übernahme der Kosten bedacht werden. Allerdings liegen die monatlichen Gebühren dafür noch über dem Durchschnitt und es stellt sich zuweilen die Frage, ob eine private Bezahlung des Heilpraktikers letztlich nicht günstiger ausfallen würde. Dennoch lohnt es sich, diesen Aspekt mit den Krankenkassen zu besprechen und einen individuell vorteilhaften Tarif zu suchen.

Notwendige Untersuchungen

Doch selbst, wenn die Kasse die Kosten übernimmt, wie das etwa für die Osteopathie oder die Akkupunktur bereits der Fall ist, so sollte sich der Patient zumeist noch immer den Vorgaben des Versicherers fügen. Und diese besagen im Regelfall, dass die Wirkung der alternativen Heilkunde durch einen Facharzt bestätigt werden muss.

Es kann daher sein, dass sich der Betroffene, der mit seinem Therapeuten zufrieden ist, ein oder zwei Mal jährlich von einem Mediziner untersuchen lässt, der sodann die Erforderlichkeit der Maßnahme bestätigt oder verneint. Darin sehen viele Kassen die Grundlage, um auch künftig die Behandlungen zu fördern.

Alternative Methoden auf dem Vormarsch

Noch immer muss der Patient somit den für sich besten Weg suchen - die Tarife der Kassen und deren Vorgaben können dabei variieren. Ein beliebtes Beispiel ist die Homöopathie, die von einigen Anbietern übernommen wird, bei anderen aber nicht auf eine Zuzahlung hoffen darf.

Dennoch breiten sich diese alternativen Heilverfahren immer weiter aus. Ein Faktor, den auch die gesetzlichen Krankenkassen künftig nicht mehr übergehen können.

Für die Betroffenen dürfte sich daher auf absehbare Zeit die Frage der Bezuschussung deutlich einfacher gestalten. Denn die Gesundheit des Menschen steht für alle Anbieter im Vordergrund - egal, ob diese nun durch die westliche Medizin oder die östliche Heilbehandlung erwirkt wird.

Die Abrechnung der gesetzlichen Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung rechnet der behandelnde Arzt nach dem Sachleistungsprinzip direkt, wenn auch mittelbar, mit der Krankenkasse ab. Das Kostenerstattungsprinzip wird hingegen so gut wie gar nicht angewendet.

Freiwillige vs. Pflichtmitgliedschaft

Mit ihren mehr als hundert Krankenkassen kann die gesetzliche Krankenkasse, die GKV, als eine tragende Säule des Krankenversicherungswesens bezeichnet werden. Die überwiegende Zahl der Bürger ist GKV-versichert.

Unterschieden wird in die freiwillige sowie in die Pflichtmitgliedschaft. Unselbstständig tätige Arbeiter und Angestellter sind pflichtversichert - sie haben jedoch die freie Wahl, bei welcher GKV sie versichert sein möchten.

Selbstständige und Freiberufler müssen sich ebenfalls krankenversichern. Sie können sich in einer gesetzlichen Krankenkasse freiwillig versichern, oder aber Mitglied einer privaten Krankenversicherung werden.

Abrechnungsverfahren nach dem Sachleistungsprinzip

Bis auf wenige Ausnahmen werden die Leistungen der ambulanten und stationären Behandlung vom niedergelassenen Arzt beziehungsweise Krankenhausträger nach dem Sachleistungsprinzip abgerechnet, ohne dass dem Patienten dieses Abrechnungsverfahren bekannt oder bewusst ist.

Gesundheitskarte

Als GKV-Versicherter braucht er sich um die Abrechnung nicht zu kümmern. Er hat von seiner gesetzlichen Krankenkasse eine Krankenversicherungskarte, die KVK, im Scheckkartenformat erhalten.

Eine neuere Form ist die elektronische Gesundheitskarte, die eGK. Vor jeder Behandlung beim niedergelassenen Arzt oder im Krankenhaus wird die KVK beziehungsweise eGK eingelesen.

Die anschließende Behandlung rechnet der Arzt mit der Kassenärztlichen Vereinigung, der KV, ab. Sie ist die Schnittstelle zwischen den gesetzlichen Krankenkassen einerseits und den niedergelassenen Ärzten sowie den Krankenhäusern andererseits. Seit dem Wegfall der Praxisgebühr ab dem Jahre 2013 entstehen dem GKV-Patienten keinerlei Kosten beim niedergelassenen Arzt.

Nachteile dieser Abrechnungsart

Diese direkte Abrechnung nach dem Sachleistungsprinzip hat zur Folge, dass der Patient keine Kenntnis davon erhält, was der behandelnde Arzt liquidiert, also abrechnet. Er erfährt weder die Indikation noch die Höhe der Gebühr, die der Arzt im Rahmen seiner monatlichen oder vierteljährlichen Abrechnung ausgezahlt bekommt.

In der Regel ist der Patient an diesen Informationen auch nicht sonderlich interessiert. Für ihn ist es wichtig, bei "seinem Arzt oder Krankenhaus" möglichst zeitnah den gewünschten Behandlungstermin zu erhalten und behandelt, sprich geheilt zu werden.

Zugelassen für alle Kassen

Der niedergelassene Arzt muss, wie es formuliert wird, von der gesetzlichen Krankenkasse zugelassen sein. Das ist immer dann der Fall, wenn auf seinem Hinweisschild am Praxiseingang keine Einschränkungen vermerkt sind.

Der Deutlichkeit halber wird oftmals formuliert "Zugelassen für alle Kassen". Damit ist klar, dass der Arzt nicht nur Privatversicherte, sondern auch Patienten aller gesetzlichen Krankenkassen behandelt, und dass er die Behandlungen aufgrund seiner KV-Zulassung auch abrechnen kann. Der Kreis zwischen gesetzlicher Krankenkasse, Kassenärztlicher Vereinigung, niedergelassenem Arzt und dem GKV-versicherten Patienten ist somit geschlossen.

Während des Krankenhausaufenthalts als Privatpatient behandelt werden

Auch der GKV-Versicherte kann beim niedergelassenen Arzt und beim stationären Aufenthalt ein Privatpatient sein. Das ist dann der Fall, wenn er mit seiner GKV eine Abrechnung nach dem Kostenerstattungsprinzip vereinbart hat.

Vergleichbar mit dem Mitglied einer privaten Krankenversicherung werden die Behandlungskosten dem GKV-Versicherten in Rechnung gestellt. Er bezahlt die Rechnung und lässt sie sich anschließend von seiner gesetzlichen Krankenkasse erstatten.

In diesem Falle muss der Patient den Arzt darauf hinweisen, dass er zwar ein Privatpatient ist, jedoch zu den leistungsmäßigen Bedingungen eines GKV-Versicherten. Der Arzt weiß jetzt, dass er seinerseits ausschließlich diejenigen Leistungen erbringen und berechnen darf, die er nach dem Sachleistungsprinzip mit der Kassenärztlichen Vereinigung hätte abrechnen können. Hier muss begrifflich zwischen Privatpatienten und Privatversicherten unterschieden werden.

Kostenerstattungsprinzip

Vielen GKV-Angehörigen ist die Möglichkeit einer Abrechnung nach dem Kostenerstattungsprinzip nicht geläufig, zumal die GKVs auch nicht offensiv damit werben. Das Kostenerstattungsprinzip ist jedoch eine, wenn nicht die einzige Möglichkeit, für den gesetzlich versicherten Patienten zu erfahren, welche Behandlung der Arzt zu welchen Kosten abrechnet.

Das Abrechnungsverfahren selbst ist mit dem in der privaten Krankenversicherung, der PKV, identisch. Der Patient erhält die Arzt- oder Krankenhausrechnung und muss sie innerhalb der Zahlungsfrist begleichen.

Die Originalrechnung wird der GKV eingereicht. Sie erstattet dem Versicherten die nach dem GKV-Leistungskatalog abrechnungsfähigen Kosten. Mit der Bezahlung der Arzt- oder Krankenhausrechnung wird meistens so lange gewartet, bis die Erstattung der GKV auf dem eigenen Girokonto gutgeschrieben worden ist.

Zuzahlungen beim stationären Krankenhausaufenthalt

In aller Regel erfährt der GKV-Patient nichts von der Abrechnung des behandelnden Arztes oder des Krankenhauses. Beim stationären Krankenhausaufenthalt beträgt seine sogenannte "Zuzahlung" täglich zehn Euro, begrenzt auf achtundzwanzig Tage je Kalenderjahr. Diesen Betrag muss GKV-Versicherte direkt an den Krankenhausträger bezahlen, während der alle Behandlungs- und Aufenthaltskosten direkt mit Kassenärztlichen Vereinigung beziehungsweise der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnet.

Im Folgenden gehen wir auf das Thema Zuzahlungen generell noch etwas genauer ein...

Wissenswertes über Zuzahlungen der gesetzlichen Krankenversicherungen

Unter Zuzahlungen versteht man in der gesetzlichen Krankenversicherung die Selbstbeteiligung des Versicherten. So müssen für verschiedene Leistungen zusätzliche Beiträge entrichtet werden.

Beispiele für Zuzahlungen

Zuzahlungen müssen beispielsweise für Medikamente entrichtet werden. Die Höhe der Zuzahlung liegt bei 10 Prozent des Arzneimittelpreises. Auch für Fahrten zu ambulanten Behandlungen oder Rettungsfahrten muss eine Zuzahlung in Höhe von 10 Prozent der Kosten erfolgen.

Des Weiteren sind während eines Krankenhausaufenthaltes 10 Euro pro Kalendertag zu zahlen. Dabei besteht jedoch eine Begrenzung auf 28 Tage. Zu den weiteren Bereichen, in denen Zuzahlungen getätigt werden müssen, zählen:

• Heilmittel und häusliche Krankenpflege
• Hilfsmittel (Hörgerät, Rollstuhl etc.)
• Medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter
• Soziotherapie, wenn eine Haushaltshilfe in Anspruch genommen wird
• Künstliche Befruchtung

Tipps zum Wechsel in eine andere Krankenkasse

Gesetzlich Versicherte haben die Möglichkeit, von einer gesetzlichen Krankenkasse zur anderen zu wechseln. Allerdings ist die Kündigung einer gesetzlichen Krankenkasse nicht immer ganz einfach, da gesetzliche Kündigungsfristen und Bindungsfristen beachtet werden müssen.

Auch, die richtige gesetzliche Krankenversicherung zu finden, kann schwierig werden. Die meisten Krankenkassen versuchen, die Gunst der Kunden durch unterschiedliche Leistungen für sich zu gewinnen, was die Auswahl nicht gerade leichter macht. In unserem separaten Artikel geben wir Tipps zum Wechsel in eine neue Krankenversicherung.