Impingement-Syndrom der Schulter

Was ist ein Impingement-Syndrom?

Der Begriff Impingement stammt aus dem Englischen und bedeutet "Zusammenstoß". Die Medizin spricht auch von einem Engpass-Syndrom. Orthopäden und Unfallchirurgen benutzen die Bezeichnung bei Funktionseinschränkungen der Gelenkbeweglichkeit. Sie wird in der Regel durch das Einklemmen von Sehnenmaterial oder Kapselmaterial hervorgerufen.

Zu einem Impingement-Syndrom kann es an Gelenken wie dem Schultergelenk (subakromiales Impingement-Syndrom), dem Hüftgelenk (femoracetabuläres Impingement-Syndrom) oder dem oberen Sprunggelenk (dorsales oder ventrales Impingement-Syndrom) kommen.

Verwendung findet der Begriff Impingement-Syndrom in erster Linie an der Schulter. Dabei liegt in der Regel eine Rotatorenmanschettenruptur oder eine Degeneration des Schultergelenks vor. Weil die Supraspinatussehne eingeklemmt ist, sind die Patienten nicht in der Lage, ihren Arm über die Schulter zu heben. Da sich das Impingement-Syndrom unter dem Schultereckgelenk zeigt, ist auch von einem Subacromialsyndrom (SAS) die Rede.

Das Impingement-Syndrom der Schulter zeigt sich bei Männern und Frauen um das 50. Lebensjahr herum gleichermaßen. Auch ein Impingement-Syndrom an der Hüfte tritt häufiger auf. Dagegen kommt es eher selten zu einem Engpass-Syndrom am Sprunggelenk.

Formen des Impingement-Syndroms

Die Medizin differenziert zwischen zwei unterschiedlichen Formen des Impingement-Syndroms, die davon abhängen, welche Strukturen in Mitleidenschaft gezogen werden. Dies sind das primäre Outlet-Impingement-Syndrom sowie das sekundäre Non-Outlet-Impingement-Syndrom.

Auslöser des primären Outlet-Impingement-Syndroms sind Veränderungen der knöchernen Strukturen. Dabei kann es sich um ein Knochendach mit zu starker Neigung oder einen Knochensporn handeln.

Von einem sekundären Non-Outlet-Impingement-Syndrom ist die Rede, wenn es durch eine bestimmte Verletzung oder Erkrankung verursacht wird. Dies können Beeinträchtigungen von Muskeln und Sehnen oder eine Schleimbeutelentzündung sein.

Ursachen des Impingement-Syndroms

Die Schulter gilt als besonders sensibel für Verletzungen, weil sie sehr elastisch ist und das beweglichste Kugelgelenk des Körpers bildet.

Für das Entstehen eines Impingement-Syndroms der Schulter sind drei Komponenten wichtig:

• der Oberarmkopf
• das Schulterdach (Acromion)
• die Rotatorenmanschette

Kommt es an einer oder mehreren dieser Komponenten zu Veränderungen, kann dies zur Entstehung eines Engpass-Syndroms führen. Zu den möglichen Veränderungen gehören:

• Kalkablagerungen an der Sehne
• falsch verheilte Knochenfrakturen am Oberarmkopf
• eine Arthrose des Schultereckgelenks
• Verdickungen der Sehne an der Rotatorenmanschette aufgrund von Überlastungen
• chronische Entzündungen, durch die sich Sehne und Schleimbeutel vergrößern
• ein Übergewicht der Muskelgruppen, die den Oberarm anheben, wobei der Oberarmkopf ansteigt
• knöcherne Vorsprünge an der Acromionunterfläche
• ungünstige Formvarianten des Acromions wie eine Spitze, die in die untere Richtung zeigt

Ab einem Alter von etwa 40 Jahren sind zumeist chronische Abnutzungen der Sehnen wie der Supraspinatussehne der Auslöser von Rotatorenmanschettenrupturen. Besonders betroffen sind Menschen, die aus sportlichen oder beruflichen Gründen oft die Arme über den Kopf strecken wie beim Handball, Volleyball oder Bodybuilding. Häufig betroffene Berufsgruppen sind Mechaniker oder Maler.

Durch das Überkopfhalten des Armes verengt sich der subakromiale Raum. Es kommt zu einem Impingement (Einengung), sodass die Sehne des Musculus supraspinatus unter den Knochen gepresst wird, was wiederum zu Reizungen führt.

Mit der Zeit wird die Sehne schließlich durchgerieben, wodurch das Risiko eines Teilrisses oder des kompletten Risses der Supraspinatussehne ansteigt. Zuvor zeigt sich oftmals eine Entzündung, die das Einlagern von Flüssigkeit und kleinen Verkalkungen zur Folge hat.

Symptome des Impingement-Syndroms

In den meisten Fällen entsteht ein Impingement-Syndrom langsam über mehrere Jahre hinweg. Weil eine chronische Entzündung vorliegt, kommt es langsam aber sicher unterhalb des Schulterdaches zu einer Einengung. Schließlich prägt sich diese Engstelle derart schmerzhaft aus, dass der Patient einen Arzt aufsuchen muss.

Im frühen Stadium des Impingement-Syndroms leiden die betroffenen Personen unter akuten mäßigen bis starken Schmerzen an der Schulter. Der Schmerz zeigt sich in erster Linie bei Bewegungen über dem Kopf. Im Ruhezustand gehen die Beschwerden zurück. Oft setzen die Schmerzen bei Tätigkeiten über dem Kopf oder bei Kälte ein. Die Beschwerden werden tief im Gelenk wahrgenommen. Außerdem nimmt der Schmerz zu, wenn der Patient auf der entsprechenden Seite liegt.

Schreitet das Impingement-Syndrom weiter voran, können schon geringfügige Bewegungen des Arms Schmerzen hervorrufen. In ausgeprägten Fällen tritt der Schmerz auch im Ruhezustand auf. Vor allem in der Nacht werden die Beschwerden als intensiver empfunden als bei Tage. Gelegentlich zeigen sich zusätzlich Sensibilitätsstörungen an der Schulter.

Diagnose des Impingement-Syndroms

Bester Ansprechpartner bei Beschwerden durch ein Impingement-Syndrom ist der Orthopäde. Zu Beginn der Untersuchung stellt er dem Patienten einige Fragen. So möchte er wissen, seit wann die Schmerzen auftreten, ob starke Belastungen oder Verletzungen bei Beginn der Schmerzen bestanden und die schmerzhaften Beschwerden bei Belastungen oder in der Nacht stärker werden. Von Interesse sind weiterhin Bewegungseinschränkungen der betroffenen Schulter, welchen Beruf der Patient ausübt und ob er sportlichen Aktivitäten nachgeht.

Körperliche Untersuchung

An das Gespräch schließt sich eine körperliche Untersuchung an. Dabei kontrolliert der Orthopäde wie beweglich das Schultergelenk ist. Zu diesem Zweck hebt der Patient den betroffenen Arm in seitlicher und gestreckter Haltung über seinen Kopf. Kommt es beim Anheben des Armes gegen Widerstand zu Schmerzen in der Region zwischen 60 und 120 Grad, ist von einem schmerzhaften Bogen die Rede. Dieser schmerzhafte Bogen gilt als typisches Symptom für ein Engpass-Syndrom der Schulter.

Weiterhin kann der Arzt den Patienten auffordern, sich an den Nacken zu fassen oder beide Hände hinter den Rücken zu legen. Leidet der Patient dabei ebenfalls unter Schmerzen, ist dies ein zusätzlicher Hinweis auf das Impingement-Syndrom.

Weitere Tests

Es gibt noch andere Untersuchungsmöglichkeiten wie den Jobe-Test. Er dient zur Feststellung, ob eine Beteiligung der Supraspinatussehne vorliegt. Dabei streckt der Patient seine Arme auf Höhe der Schulter mit gestrecktem Ellenbogen ab. Gleichzeitig werden Hände und Unterarme in die vordere Richtung eingedreht. Der Arzt übt nun Druck auf die Oberarme aus, dem der Patient widerstehen soll. Kann der Patient die Arme nicht abgespreizt halten oder leidet unter Schmerzen, deutet dies auf eine Beeinträchtigung des Supraspinatus hin. Ansonsten müsste nach anderen möglichen Ursachen geforscht werden.

Ein weiterer Test ist der Hawkins-Test, der zu den bedeutendsten Untersuchungsverfahren bei einem Impingement-Syndrom zählt. Dabei steht oder sitzt der Patient vor dem Orthopäden und lässt den betroffenen Arm entspannt neben dem Körper baumeln. Mit einer Hand wird der Ellenbogen vom Arzt gefasst, während er mit der anderen Hand nach dem Handgelenk greift. Der Arzt beugt den Arm in der Schulter um 90 Grad. Das Gleiche macht er anschließend mit dem Arm im Ellenbogen. In gestreckter Position wird der Arm danach vom Patienten vor sich gehalten. Der Arzt bewegt den Arm wie einen Scheibenwischer auf und ab, sodass es im Schultergelenk zu einer passiven Rotation von 130 bis 145 Grad kommt. Die Bewegungen führen dazu, dass sich das Gelenk immer mehr verengt. Liegt ein Impingement-Syndrom vor, macht sich dies durch Schmerzen bemerkbar. Treten dagegen keine Schmerzen auf, verläuft der Hawkins-Test negativ und es besteht kein Engpass-Syndrom.

Bildgebende Verfahren

Ebenfalls wichtige Untersuchungsmethoden bei einem Impingement-Syndrom sind eine Sonographie (Ultraschalluntersuchung) sowie das Anfertigen von Röntgenaufnahmen. Auf den Röntgenbildern kann der Arzt knöcherne Veränderungen feststellen und sich eine Gelenkübersicht verschaffen. Im Rahmen der Sonographie sind Ansammlungen von Flüssigkeit im Schleimbeutel erkennbar. Außerdem können weitere Veränderungen des Schleimbeutels und mögliche Muskelausdünnungen diagnostiziert werden, was wiederum für ein Engpass-Syndrom spricht.

Besteht Verdacht auf Begleitverletzungen an der Rotatorenmanschette oder an den Sehnen, kann eine Magnetresonanztomographie (MRT), auch Kernspintomographie genannt, der Schulter weiterhelfen. Mit dem Verfahren sind präzise Aufnahmen des Schleimbeutels sowie von Muskeln und Sehnen möglich, sodass es der Sonographie überlegen ist. Vor allem vor einem operativen Eingriff kommt eine Kernspintomographie zum Einsatz, weil sich damit die Bedingungen für die Operation besser einschätzen lassen. Im frühen Erkrankungsstadium wird die MRT allerdings seltener durchgeführt.

Behandlung des Impingement-Syndroms

Die Therapie eines Impingement-Syndroms kann sowohl konservativ als auch operativ erfolgen. Normalerweise findet zunächst eine konservative Behandlung statt. In deren Rahmen muss der Patient sein Schultergelenk schonen und Risikofaktoren wie Über-Kopf-Arbeiten oder sportliche Aktivitäten meiden.

Um gegen Schmerzen und Entzündungen vorzugehen, erhält der Patient entsprechende Medikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac oder Ibuprofen. Sie können die Beschwerden allerdings nur lindern und nicht deren auslösende Ursache bekämpfen. Der Patient erhält jedoch durch ihre Gabe die Gelegenheit, seine durch die Schmerzen bedingte permanente Schonhaltung abzulegen.

Physiotherapie

Eine weitere wichtige Behandlungsmaßnahme stellt die Physiotherapie dar. Sie soll die angrenzenden Muskeln stärken und eine Entlastung des Schultergelenkspalts erzielen. Im Rahmen der Krankengymnastik erlernt der Patient bestimmte Übungen, die er anschließend regelmäßig in seinen eigenen vier Wänden vornehmen kann. Dabei handelt es sich um isometrische aufbauende Muskelübungen ohne Eigenbelastung und mit wenig Gewicht. In der Regel werden passive Muskelübungen vorgenommen. Das Auftrainieren der Außenrotatoren in der Schulterregion entlastet wiederum das Schultergelenk, weil sich der Gelenkspalt vergrößert.

Arthroskopie

Um die auslösende Ursache des Impingement-Syndroms dauerhaft zu bekämpfen, ist eine operative Behandlung sinnvoll. Bewährt hat sich dabei die minimal-invasive Arthroskopie (Gelenkspiegelung). Sie kommt in erster Linie bei jüngeren Patienten zur Anwendung, um einer Gelenkversteifung vorzubeugen.

Der Chirurg führt zu Beginn der Arthroskopie zwei oder drei kleine Hautschnitte durch. Als Hilfsmittel stehen ihm spezielle chirurgische Instrumente sowie eine Kamera mit Lichtquelle zur Verfügung, die in das Schultergelenk eingebracht werden. Mithilfe der Kamera bekommt der Arzt Aufnahmen aus dem Gelenkinneren, sodass er erkennen kann, welche Veränderungen bestehen.

Während des Verfahrens wird der Gelenkspalt freigelegt. Dabei operiert der Chirurg mögliche Knorpelschäden heraus oder schleift einen Knochensporn ab. Liegen bereits Sehnenrisse vor, werden diese genäht.

Mit wenigen Nähten lassen sich die Hautschnitte der Arthroskopie wieder verschließen. Die Narben fallen im Unterschied zu einem offenen Eingriff weniger umfangreich aus.

Prognose bei einem Impingement-Syndrom

Eine allgemeine Prognose beim Engpass-Syndrom ist nicht möglich. So hängt sie zumeist von der auslösenden Ursache ab. Grundsätzlich muss nach einer Operation eine Physiotherapie stattfinden, deren Übungen regelmäßig durchzuführen sind, damit sich der Zustand nicht verschlechtert und es zu keinem chronischen Impingement-Syndrom kommt.

Bei den meisten Patienten fällt die Prognose für eine konservative Therapie positiv aus, sofern keine großen Beeinträchtigungen im subakromialen Raum vorliegen. So gehen bei rund 80 Prozent aller Betroffenen die Schmerzen zurück. Allerdings muss der Patient bei der Behandlung auch mitarbeiten und auf schwere Arbeiten und Bewegungen verzichten, da diese ein Impingement-Syndrom hervorrufen können.

Auch im Falle einer Operation nehmen die Beschwerden bei 60 bis 75 Prozent aller Patienten im weiteren Verlauf ab. Um Beschwerdefreiheit zu erreichen, sind jedoch die Nachbehandlungen ebenso konsequent durchzuführen.

Eine wichtige Rolle bei der Prognose spielen auch Kriterien wie der Schweregrad des Engpass-Syndroms, das Lebensalter des Patienten sowie die anatomischen Bedingungen.