Krampfadern - Ursachen, Merkmale und Behandlung

Krampfadern - Krankheitsbild

Krampfadern oder Varizen, Varikose, Varikosis sind erweiterte, oft verschlungene, oberflächig liegende Venen der Beine; seltener auch der oberen Gliedmaßen oder der Bauchwand. Durch eine gestörte Funktion der Venenklappen und den großen Durchmesser der betroffenen Gefäße, ist der Bluttransport von den Füßen zum Gehirn eingeschränkt.

Der Name "Krampfadern" wird übrigens fälschlicher Weise verwendet, denn mit Krämpfen hat die Erkrankung nichts zu tun. Früher wurden die Krampfadern "Krummadern" genannt, was sich vom althochdeutschen Wort krimpfan = krümmen ableitet.

Und so zeigen sich die Krampfadern auch optisch als gekrümmte Adern mit knotigem Aussehen. Auch "Adern" ist eigentlich nicht der passende Begriff, denn bei den Krampfadern handelt es sich um Venen.

Im Gegensatz zu den Schlagadern (Arterien), welche kräftig sind und das sauerstoffreiche Blut in den Körper pumpen, sind die Venen eher dehnbar und pumpen das sauerstoffarme Blut zurück zum Herzen (Ausnahmen bilden hier die Lungenarterien und die Lungenvenen).

Fakten und Zahlen

Grundsätzlich können aus allen Venen Krampfadern werden. In den meisten Fällen zeigen sie sich jedoch an den oberflächlichen Beinvenen und deren Hauptstämmen, der Vena saphena parva sowie der Vena saphena magna.

Krampfadern sind weit verbreitet. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um so genannte Besenreiser. Darunter versteht man oberflächliche, feine Krampfäderchen. Mit dem Alter nehmen die Venenveränderungen an Häufigkeit und Schwere zu.

Frauen sind von Varizen dreimal so häufig betroffen als Männer. In den meisten Fällen treten sie zwischen dem 30. und dem 40. Lebensjahr auf.

Meistens ist die Ausprägung von Krampfadern nur geringfügig, sodass keine gesundheitlichen Probleme aus ihnen entstehen. Im fortgeschrittenen Alter kann es jedoch zu behandlungsbedürftigen Beschwerden kommen.

Doch nicht nur in den Beinen können Krampfadern auftreten...

Varikozelen - Krampfadern im Hodensack

Unter einer Varikozele versteht man eine Schwellung im Hodensack des Mannes. In den meisten Fällen zeigt sie sich auf der linken Seite des Geschlechtsorgans. Besonders betroffen sind junge Männer, die zwischen 15 und 25 Jahre alt sind.

Die Varikozele ist die am häufigsten auftretende Blutgefäßerkrankung des Hodensacks. So kommt es bei etwa 15 Prozent aller erwachsenen Männer zur Bildung einer Krampfaderaussackung.

Bei Jugendlichen beträgt der Anteil rund 5 Prozent. Kinder unter zehn Jahren sind dagegen nur sehr selten von dieser Erkrankung betroffen.

Ösophagusvarizen - Krampfadern der Speiseröhre

Des Weiteren gibt es Krampfadern der Speiseröhre, die so genannten Ösophagusvarizen. Sie treten deutlich seltener auf als die Varizen an den Beinen.

Die Krampfadern können leicht bluten; sie weisen eine lediglich sehr dünne Schleimhautschicht auf. Als Folge kann es zu lebensgefährlichen Komplikationen kommen.

Zu den häufigsten Ursachen zählen Schäden des Leberkreislauf, zu denen es bei einer Leberzirrhose mit Lebervernarbung kommt. Es kommt zu einem Blutrückstau in den großen Kreislauf, was zur vermehrten Füllung mit Blut am Enddarm, an der Bauchdecke sowie an der Speiseröhre und somit zu den Venenaussackungen führt.

Verlauf

In vielen Fällen sind Krampfadern zwar ein kosmetisches, jedoch kein medizinisches Problem. Nur der Arzt kann einschätzen, ob die Krampfadern behandelt werden müssen oder nicht.

Werden behandlungsbedürftige Krampfadern nicht therapiert, kann dies zu Wassereinlagerungen in den Beinen führen und die Beine können stark anschwellen. Die Haut kann sich entzünden und jucken.

Unbehandelte Krampfadern können auch in manchen Fällen zu offenen Beinen führen. Krampfadern können unbehandelt sogar lebensgefährliche Komplikationen hervorrufen. Neben Thrombosen kann sich durch Krampfadern auch eine lebensgefährliche Lungenembolie bilden.

Weitere mögliche Komplikationen sind

• Varizenblutungen, die schon durch kleine Verletzungen entstehen können und meist sehr stark ausfallen
• eine chronisch venöse Insuffizienz aufgrund der chronischen Stauung in den erweiterten Venen
• die Thrombophlebitis, wenn sich eine oberflächliche Vene entzündet sowie
• eine Becken- und Beinthrombose, die als gefährlichste Komplikation bei Varizen gilt.

Wer einmal Krampfadern hat, leidet vermutlich ein Leben lang darunter, wenn er sie nicht behandeln lässt. Je früher die Krampfadern behandelt werden, desto einfacher und unkomplizierter ist die Behandlung.

Die Behandlung zeigt einen fast 100%igen Erfolg. Nur in wenigen Fällen treten die Krampfadern nach einigen Jahren erneut auf.

Symptome

Anfangs verursachen Krampfadern noch keine Beschwerden. Sie stellen in dieser Phase jedoch oft ein kosmetisches Problem dar, da die dicken blauen Krampfadern sehr gut sichtbar sind.

Mit der Zeit beginnen auch die Beschwerden der Krampfadern. Die Betroffenen spüren bei fast jeder Tätigkeit ein Schweregefühl in den Beinen. Einzig das Gehen verschlimmert die Beschwerden nicht.

Im Verlauf des Tages schwillt das Knie an. Die Beschwerden verschlimmern sich in der heißen Jahreszeit sowie bei Frauen vor der Regelblutung. Nachts leiden viele Betroffenen auch unter Wadenkrämpfen.

Einteilung der Krampfadern in verschiedene Formen

Je nach Lage der Krampfadern werden gibt es unterschiedliche Formen:

• Stammvenen-Varizen und Seitenast-Varize betreffen große und mittelgroße Venen
• Perforans-Varizen betreffen Verbindung zwischen oberflächlichen und tiefen Venen
• Retikuläre Varizen betreffen kleine Venen und
• Besenreiser-Varizen betreffen oberflächliche, feine Venen

Einteilung der Krampfadern in Stadien

Je nachdem, welche Beschwerden vorliegen, teilt man Krampfadern in vier Stadien ein:

• Stadium I: keine Beschwerden
• Stadium II: Wadenkrämpfe, schwere Beine, Stauungsgefühl
• Stadium III: Hautveränderungen, abgeheilte Geschwüre, Ödeme
• Stadium IV: offene Beingeschwüre

Symptome einer Varikozele

Mögliche Symptome bei der Entstehung einer Varikozele sind dumpfe Spannungsgefühle an der betroffenen Hodenseite beim Laufen oder Stehen sowie unterschiedlich große Schwellungen an den Hoden. Häufig kommt es jedoch nicht zu Beschwerden, sodass die Varikozele eher zufällig bei einer ärztlichen Routineuntersuchung entdeckt wird.

Im weiteren Verlauf besteht die Gefahr, dass durch die Erhöhung des Drucks und die krampfaderartige Aussackung das umliegende Gewebe geschädigt wird. Häufig sind unbehandelte Varikozelen der Grund für Unfruchtbarkeit beim Mann.

Zusätzliche Venenentzündung

Häufig kommt es zusätzlich zur so genannten Phlebitis, einer Venenentzündung, bedingt durch den chronischen Blutstau, durch den die Gefäßwände stärker strapaziert werden.

Dies wiederum kann eher zu einem Blutgerinnsel führen. Als Folge entsteht eine Thrombose. Löst sich dieses Blutgerinnsel und wird in den Lungenkreislauf geschwemmt, droht eine Lungenembolie - ein medizinischer Notfall, der einer sofortigen Behandlung bedarf.

Diagnose

Der Mediziner nennt die Krampfadern "Varizen". Der Arzt untersucht die Krampfadern an den Beinen und befragt den Betroffenen nach den genauen Beschwerden. Für den Arzt ist auch wichtig zu wissen, ob in der Familie bereits gehäuft Krampfadern vorkommen.

Der Arzt führt verschiedene Tests an den Beinen durch, um das Ausmaß der Krampfadern feststellen zu können. Durch diese Tests kann der Arzt zum Beispiel beurteilen, ob die Venenklappen im Bein noch funktionieren.

Im Rahmen der Diagnostik wird auch eine Duplexuntersuchung durchgeführt, bei der der Arzt die Venen sowie die Venenklappen untersuchen kann. Oft wird auch eine Phlebografie durchgeführt. Dazu wird dem Betroffenen ein Kontrastmittel in den Fuß gespritzt, das jodhaltig ist.

Anschließend wird eine Röntgenaufnahme angefertigt. Durch das vorher gespritzte Kontrastmittel werden die Venen sichtbar gemacht.

Bei einer Varikozele tastet der behandelnde Arzt die Aussackung ab. Neben Ultraschalluntersuchung (Sonographie) und Phlebografie wird auch eine Untersuchung der Spermien vorgenommen.

Behandlung

Bei vielen Betroffenen liegt eine angeborene Bindegewebsschwäche vor. Diese Personen können meist nichts gegen die Entstehung von Krampfadern unternehmen. Die Beschwerden können jedoch in jedem Fall gelindert werden.

Medikamente

Es gibt auch Medikamente, die bei geschwollenen Beinen eingenommen werden können. Die Beschwerden bessern sich durch die pflanzlichen Arzneimittel meist, jedoch setzen die Beschwerden wieder ein, wenn man das Medikament absetzt. Neben den Tabletten gibt es auch spezielle Salben, mit denen die Krampfadern eingerieben werden können.

Kompressionsstrümpfe

Starke Krampfadern mit entsprechenden Beschwerden müssen ärztlich behandelt werden. Wenn keine chirurgische Therapie möglich ist, kann das betroffene Bein auch mit einem Kompressionsstrumpf behandelt werden.

Die Strümpfe werden genau an das Bein angepasst und sitzen daher sehr straff. Der Blutfluss wird dadurch korrigiert.

Diese Maßnahme wird jedoch meist nur gewählt, wenn ein chirurgischer Eingriff nicht möglich ist, zum Beispiel weil eine Narkose ein zu hohes Risiko für den Patienten wäre.

Verödung

Sehr häufig werden die Krampfadern verödet. Dazu wird ein Venenmittel in die Krampfadern gespritzt.

Die Verödung wird ohne Vollnarkose durchgeführt, der Patient bleibt also bei vollem Bewusstsein. Das Medikament bewirkt einen Verschluss der Vene.

Nachsorge

Ein Kompressionsstrumpf oder -verband, der nach dem Eingriff für einige Tage getragen werden sollte, hilft durch das leichte Zusammendrücken des Beins, die Verklebung zu beschleunigen. Die Venen schrumpfen, weil durch sie kein Blut mehr fließen kann.

Nebenwirkungen

Direkt nach der Verödung können geringe Schwellungen und blaue Flecke auftreten; Komplikationen wie Nervenschädigungen und Migräneanfälle sind sehr selten.

Durch das Verödungsmittel kommt es manchmal zu Pigmentstörungen, also Hautverfärbungen am Bein. Diese sind jedoch spätestens nach einem Jahr verschwunden.

Ziel und Zweck der Endovenösen Lasertherapie

Die Endovenöse Lasertherapie gehört zu den minimal-invasiven und operationsersetzenden Behandlungsmethoden. Im Gegensatz zum Venenstripping müssen keine chirurgischen Schnitte vorgenommen werden.

Mithilfe eines Lasers ist es möglich, unerwünschte Veränderungen der Haut zu beseitigen, ohne dass das umliegende Gewebe in Mitleidenschaft gezogen wird. Allerdings gibt es keinen universellen Laser, den man gegen jede Erkrankung einsetzen kann, daher ist es erforderlich, je nach Indikation auf ein bestimmtes Lasergerät zurückzugreifen, damit die Therapie optimal verläuft.

Durchführung

Die Endovenöse Lasertherapie wird in der Regel ambulant durchgeführt. Vor der Behandlung erhält der Patient eine örtliche Betäubung.

Zunächst wird eine kleine Hautstelle punktiert. Danach führt der behandelnde Arzt unter Ultraschallkontrolle einen Katheter in die Vene ein und dringt bis zu der Stelle, die behandelt werden muss, vor.

Danach führt er durch den Venenkatheter den etwa 2 bis 3 Millimeter starken Laser in die Vene ein. Aufgrund der Bestrahlung durch den Laser erwärmt sich die Innenwand der Vene auf rund 70 Grad Celsius.

Das heißt, sie wird gewollt geschädigt, denn nach der Behandlung kommt es zum Verkleben der Vene, die sich dann verschließt. Dies hat zur Folge, dass der Reflux, also der krankhafte Rückfluss des Blutes, verhindert wird.

• Zunächst kommt es zu einer Verhärtung der behandelten Vene.
• Im Laufe der Zeit wird die Vene vollständig zurückgebildet.
• Schließlich baut sie der Körper ab oder bildet sie in Bindegewebe um.

Vorteile gegenüber anderen Krampfaderbehandlungen

• In der Regel darf der Patient gleich nach der Laserbehandlung wieder seinen gewohnten Tätigkeiten nachgehen.
• Darüber hinaus hat die Lasertherapie gegenüber anderen Krampfaderbehandlungen wie dem Stripping den Vorteil, dass es zu guten kosmetischen Ergebnissen kommt, denn auf chirurgische Schnitte durch ein Skalpell kann verzichtet werden, sodass sich keine Narben bilden.

Operationen

Zu den möglichen Operationsmaßnahmen zur Behandlung von Krampfadern gehören die Krossektomie sowie die Perforansligatur.

Stripping-Operation

Die Stripping-Operation ist die gängigste und klassischste Methode, um Krampfadern zu beseitigen. Die geschädigte Vene wird während des Eingriffs einfach herausgezogen, was man als "Stripping" bezeichnet.

Allerdings ist es in der heutigen Zeit nicht mehr üblich, die ganze Vene zu entfernen. Stattdessen beschränkt man sich auf die betroffenen Venen-Abschnitte.

Eine Stripping-Operation lässt sich sowohl unter örtlicher Betäubung als auch unter Vollnarkose durchführen. Ob das Stripping ambulant oder stationär erfolgt, hängt vom Schweregrad der Varizen und von der psychischen Verfassung des Patienten ab. Allgemein üblich ist jedoch ein ambulanter Eingriff, der in der Regel 30-60 Minuten in Anspruch nimmt.

Ablauf

Während des Strippings wird zunächst die Einmündung der zu behandelnden Vene in ein tiefes Gefäß gesucht. Anschließend erfolgt das Abbinden der Beinvene über dem geschädigten Bereich, was in der Nähe der Verbindungsstelle zwischen tiefer und oberflächlicher Vene der Fall ist.

Während sich diese Stelle am Oberschenkel an der Leiste befindet, liegt sie am Unterschenkel an der Kniekehle. Nach dem Abbinden schneidet der Chirurg das Gefäß oberhalb und unterhalb der Krampfader ab.

Damit die Vene aus dem Bein gezogen werden kann, schiebt man einen Draht mithilfe einer Sonde von unten nach oben. Wurde die betroffene Stelle erreicht, befestigt man am Ende einen Knopf aus Metall und zieht dann die Sonde zusammen mit der Vene wieder aus dem Bein.

Postoperatives Vorgehen

Nach der Operation sollte der Patient für drei bis sechs Wochen einen Kompressionsstrumpf tragen. Auch eine vorübergehende blutgerinnungshemmende Behandlung mit Heparin wird empfohlen, um Embolien und Thrombosen zu vermeiden.

CHIVA-Methode

Unter der CHIVA-Methode versteht man ein minimal-invasives Verfahren. Die Abkürzung CHIVA stammt aus dem Französischen und steht für Cure Conservatrice et Hermodynamique de I'Insuffisance Veneuse en Ambulatoire.

Das bedeutet übersetzt "ambulante und blutflusskorrigende Behandlung von Krampfadern". Allerdings findet die neuartige Methode in Deutschland bislang nur wenig Verbreitung.

Im Gegensatz zur gängigen Stripping-Operation, verbleibt bei der CHIVA-Methode die geschädigte Vene im Bein des Patienten. Stattdessen bindet man die Vene an bestimmten Stellen ab. Auf diese Weise lassen sich die krankhaften Rückflüsse, welche die Krampfadern hervorrufen, vermeiden.

Geschichte

Zur Anwendung kam das Prinzip der CHIVA-Methode bereits im Jahr 1890. Doch erst die Einführung der Duplexsonografie ermöglichte es den Medizinern, den Blutfluss in den Venen und Varizen genau genug messen zu können, um die Methode auch wirksam anzuwenden. Erstmals veröffentlicht wurde die CHIVA-Methode im Jahr 1988 von dem französischen Chirurgen Claude Franceschi.

Durchführung

Durchgeführt wird die CHIVA-Methode in der Regel ambulant und bei örtlicher Betäubung. Zuerst wird eine ausführliche Ultraschalluntersuchung vorgenommen, um die Stellen, an denen die Krampfadern unterbunden werden sollen, festzulegen.

Mithilfe eines Farbstiftes werden die geeigneten Stellen markiert. Nach einem oder mehreren Schnitten mit dem Skalpell zieht der Gefäßchirurg die betroffene Vene heraus und schnürt sie mit einem Faden ab, um den Blutfluss zu unterbinden.

Da die Schnitte sehr klein sind, können sie eher als Stiche bezeichnet werden. Eine Naht der Haut ist nicht erforderlich. Für die Versorgung der Wundränder genügt ein Klammerpflaster.

Postoperatives Vorgehen

In den folgenden zwei bis sechs Wochen kommt es zu einer Rückbildung der Varizen auf ihren ursprünglichen Durchmesser. Während dieser Zeit ist es erforderlich, dass der Patient einen Kompressionsstrumpf trägt.

Das VNUS-Closure-Verfahren zur Entfernung von Krampfadern

Zu den minimal-invasiven Operationsmethoden gehört auch das VNUS-Closure-Verfahren.

Wirkungsweise von VNUS-Closure

Ein VNUS-Closure-Katheter kommt zur Behandlung von ausgeprägten und großflächigen Krampfadern zum Einsatz. Bei diesem Verfahren verschließt man die lange Stammvene mithilfe eines Hochfrequenz-Katheters. Dieser bewirkt durch eine kontrollierte Abgabe von Energie den Verschluss der behandelten Vene.

Ablauf

Normalerweise findet ein VNUS-Closure-Eingriff ambulant statt. Zur Betäubung erhält der Patient eine Lokalanästhesie sowie eine Dämmerschlaf-Beruhigung. Die Operation nimmt in der Regel etwa eine Stunde in Anspruch.

Erster Schritt des VNUS-Closure-Verfahrens ist die Punktion der Haut im Unterschenkelbereich. Zu diesem Zweck bringt man eine schmale Sonde von zwei bis drei Millimetern in die Stammvene ein und schiebt sie bis zur Leiste oder Kniekehle vor.

Nach dem vorschriftsmäßigen Platzieren der Sonde in der Vene erfolgt das Applizieren von Radiowellen-Energie auf die Wand der Vene. Von den Radiowellen wird die Innenwand der Krampfader auf ca. 85 Grad Celsius erhitzt.

Dieser Vorgang sorgt für den Verschluss der Ader. Zieht man die Sonde durch die Stammvene wieder zurück, führt dies zum Erhitzen und damit auch zum Schrumpfen der Krampfader.

Da die Stiche beim VNUS-Closure-Verfahren sehr fein sind, ist normalerweise kein Vernähen mehr nötig. Verschlossen wird die Wunde in der Regel mit einem Pflaster, das man zum Abschluss der Behandlung auf die Haut klebt. Außerdem erfolgt zusätzlich die Anlage eines Druckverbands im Venenverlauf.

Einen Tag nach der Operation kontrolliert der Arzt die Wunde. Nach dem VNUS-Closure-Eingriff muss der Patient eine Woche lang einen Kompressionsstrumpf tragen. Eine Thrombosevorbeugung ist bei VNUS-Closure nicht erforderlich.

Vorteile von VNUS-Closure

Die VNUS-Closure-Methode weist gegenüber den anderen Behandlungsverfahren mehrere Vorteile auf. So muss der Patient nicht stationär in einer Klinik bleiben und benötigt auch keine Vollnarkose während des Eingriffs. Da die Vene lediglich punktiert wird, finden keinerlei Schnitte mit einem Skalpell statt, was sich auch kosmetisch positiv auswirkt.

Während des Verfahrens führt der behandelnde Arzt einen speziellen Katheter unter der Kontrolle von Ultraschall in den Körper ein. Dieser sorgt für das schonende Erhitzen der Vene. Größere Schwellungen oder Blutergüsse sind nicht zu befürchten. Die Behandlungskosten von VNUS-Closure übernehmen fast sämtliche private Krankenkassen.

Nebenwirkungen

Allgemeine Nebenwirkungen wie beispielsweise Infektionen treten bei dem VNUS-Closure-Verfahren kaum auf. Nur zwischen 10 und 20 Prozent aller behandelten Patienten klagen nach der minimal-invasiven Operation über Schmerzen.

Bereits am Tage des Eingriffs besteht wieder eine normale Belastbarkeit und Beweglichkeit. In den meisten Fällen können die Patienten sogar schon am gleichen Tag wieder an ihre Arbeit gehen.

Behandlung der Varikozele

Eine medizinische Behandlung der Varikozele ist nicht immer notwendig und hängt von ihrem Ausmaß und möglichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen ab. Gründe für eine Therapie sind unter anderem

• Schmerzen
• eine Beeinträchtigung des Hormonhaushalts
• verminderte Samenqualität oder
• wenn die Varikozele beidseitig auftritt.

Ist eine Behandlung erforderlich, injiziert man in der Regel dem Patienten durch einen Katheter ein Mittel zur Krampfaderverödung, was man als Transkathetersklerosierung bezeichnet. In schweren Fällen muss mitunter ein operativer Eingriff durchgeführt werden, bei dem man das zu behandelnde Gefäß entweder verödet, abbindet oder gegebenenfalls entfernt.

Nachsorge und richtiges Verhalten nach einer Varizen-Operation

Ein operativer Eingriff zur Beseitigung von Varizen (Krampfadern) ist in der Regel nicht gefährlich. Auch zu Komplikationen kommt es nur selten. Dennoch muss eine gute Nachsorge erfolgen, um einen optimalen Heilungsverlauf zu gewährleisten.

Kompressionsbehandlung

Eine der wichtigsten Nachsorge-Behandlungen nach einem Krampfader-Eingriff ist die Kompressionsbehandlung. Dabei werden dem Patienten spezielle straffe Binden angelegt. Auf diese Weise lassen sich

• Nachblutungen vermeiden
• Blutergüsse lindern und
• Schwellungen verringern.

Darüber hinaus sinkt auch das Risiko einer Thrombose. Eine Kompressionsbehandlung dauert solange, wie die Gefahr von Schwellungen am Bein besteht. Da es bei einer zu straffen Umwicklung des Beins zu einer Unterversorgung mit Blut kommen kann, darf nur ein Fachmann die Binden anlegen.

Kompressionsstrümpfe

Eine ebenso wichtige Nachsorgemaßname ist das Tragen eines Kompressionsstrumpfs. Dieser übt einen gewissen Druck auf das Bein aus, wodurch die Muskelpumpe besser arbeitet.

Dadurch gelangt das Blut leichter von den Beinen zum Herz. Auch zur Verminderung von Schwellungen trägt der spezielle Strumpf bei.

Nach einer Krampfader-Operation ist es sinnvoll, den Kompressionsstrumpf bis zu acht Wochen zu tragen. Am besten ist es, wenn man den Strumpf am Morgen anzieht, weil dann die Beine noch dünner sind. Erhältlich sind Kompressionsstrümpfe in Apotheken und Sanitätshäusern.

Bewegung einschränken

Obwohl leichte Bewegung in den ersten Tagen nach der Operation empfohlen wird, um den Blutfluss anzuregen, sollte man es nicht übertreiben und auf anstrengende Tätigkeiten vorerst verzichten. Leichte sportliche Aktivitäten dürfen erst nach 14 Tagen wieder ausgeübt werden.

Heilpflanzen

Bei der Nachsorge können auch bestimmte Arzneimittel helfen. Besonders Wirkstoffe des roten Weinlaubs sind zu empfehlen, da sie den Blutfluss fördern und abschwellend wirken. Eine ähnliche Wirkung haben

• Steinkleekraut
• Rosskastanie und
• Mäusedornwurzelstock.